Телефон +49 30 236 320 55     E-Mail info@farovita.de
FaroVita
О компании Диагностика Лечение в Германии Клиники С чего начать Контакт
FaroVita
 

Запрос на лечение

При решении пройти обследование, реабилитацию или лечение в Германии, необходимо заполнить данную анкету. После получения запроса наши сотрудники свяжутся с Вами для согласования дальнейших действий по организации обследования или лечения в Германии в соответствии с Вашими показаниями и пожеланиями. Полученная информация строго конфиденциальна и будет использована только в целях обработки Вашего запроса и организации лечения.

Поля, отмеченные жирным шрифтом являются обязательными для заполнения.

Обращение Госпожа Господин
Фамилия
Имя
Дата рождения ДД.ММ.ГГГГ
   

Адрес

 
Улица и номер дома
Почтовый индекс
Город
Страна
   

Контакт

 
Электронный адрес
Телефон
Мобильный телефон
   

Краткая история

 
Рост, вес
Основной диагноз
Как давно страдаете от этого?
Какое лечение уже было проведено?
Ранее проведенные операции?
Сопутствующие заболевания
Какова цель лечения?
Дополнительный диагноз
Выбор услуг
Размещение в клинике - отдельная палата
- двухместная палата
- душ в палате
Лечение у главного врача
Сопровождение
Владею иностранными языками
Принимаете ли регулярно медикаменты? Какие?
Страдаете ли аллергией? На что?
Особые показания к питанию
(диета, непереносимость продуктов, религиозные ограничения и пр.)
Прочие важные особенности
(инвалидность, ограничение подвижности, вспомогательные средства передвижения, непереносимость лекарств, эпилепсия и пр.)
Мобильность (полная нагрузка/частичная нагрузка)
Вспомогательные средства передвижения (костыли, инвалидное кресло)
Близкие, родственники или др. контактные лица
(имя, адрес, телефон)
   
Дополнительные услуги специалиста Кардиолога
Ортопеда
Аллерголога
Уролога
Стоматолога
Отоларинголога
Гастроэнтеролога
Дерматолога
Гинеколога
Невропатолога
Ортодонта
Окулиста
   
Оформление визы
Трансфер из аэропорта и обратно
Автомобиль
Услуги переводчика
   
Особые пожелания


   
Как вы узнали о нас? Интернет
Объявление в периодическом издании
Друзья или знакомые
Другое:  

Для отправки формуляра введите код изображённый на рисунке.:


Запрос на лечение Skype
 
  Facebook Twitter
Load time: 0,0655 sec