|
Поля, отмеченные жирным шрифтом являются обязательными для заполнения.
|
|
Обращение |
Госпожа
Господин |
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Дата рождения |
ДД.ММ.ГГГГ
|
|
|
|
Адрес
|
|
|
Улица и номер дома |
|
|
Почтовый индекс |
|
|
Город |
|
|
Страна |
|
|
|
|
Контакт
|
|
|
Электронный адрес |
|
|
Телефон |
|
|
Мобильный телефон |
|
|
|
|
Краткая история
|
|
|
Рост, вес |
|
|
Основной диагноз |
|
|
Как давно страдаете от этого? |
|
|
Какое лечение уже было проведено? |
|
|
Ранее проведенные операции? |
|
|
Сопутствующие заболевания |
|
|
Какова цель лечения? |
|
|
Дополнительный диагноз |
|
|
Выбор услуг |
|
|
Размещение в клинике |
- отдельная палата
- двухместная палата
- душ в палате
|
|
Лечение у главного врача |
|
|
Сопровождение |
|
|
Владею иностранными языками |
|
|
Принимаете ли регулярно медикаменты? Какие? |
|
|
Страдаете ли аллергией? На что? |
|
Особые показания к питанию
(диета, непереносимость продуктов, религиозные ограничения и пр.) |
|
Прочие важные особенности
(инвалидность, ограничение подвижности, вспомогательные средства передвижения, непереносимость лекарств, эпилепсия и пр.) |
|
|
Мобильность (полная нагрузка/частичная нагрузка) |
|
|
Вспомогательные средства передвижения (костыли, инвалидное кресло) |
|
Близкие, родственники или др. контактные лица
(имя, адрес, телефон) |
|
|
|
|
|
Дополнительные услуги специалиста |
Кардиолога
Ортопеда
Аллерголога
Уролога
Стоматолога
Отоларинголога
Гастроэнтеролога
Дерматолога
Гинеколога
Невропатолога
Ортодонта
Окулиста |
|
|
|
|
Оформление визы |
|
|
Трансфер из аэропорта и обратно |
|
|
Автомобиль |
|
|
Услуги переводчика |
|
|
|
|
|
Особые пожелания |
|
|
|
|
|
Как вы узнали о нас? |
Интернет
Объявление в периодическом издании
Друзья или знакомые
Другое:
|
|
Для отправки формуляра введите
код изображённый на рисунке.:
|
